Amygdales, adénoïdes et végétations adénoïdiennes
Il se fait environ 17 400 amygdalectomies et/ou exérèse des végétations adénoïdiennes au Québec chaque année. Ces interventions chirurgicales se classent au deuxième rang des opérations les plus fréquentes pratiquées chez les enfants, et il n’est pas rare qu’un adulte ait besoin d’une amygdalectomie. Les indications chirurgicales se sont modifiées au cours des années, surtout depuis l’apparition des antibiotiques, mais cela demeure une opération valable qui améliore la santé de plusieurs enfants et adultes.
Des études récentes indiquent que l’adénoïdectomie serait utile dans le traitement de certains jeunes enfants souffrant d’otite moyenne chronique avec effusion (liquide dans les oreilles).
Quelle est l’utilité des amygdales et des végétations ?
Elles sont composées de tissus semblables à ceux des ganglions lymphatiques que l’on retrouve dans le cou, l’aine et à d’autres endroits du corps humain ; elles font partie d’un anneau de tissu lymphoïde entourant le fond de la gorge. Les végétations adénoïdes sont localisées à la limite supérieure de la gorge, derrière le nez, et en haut du palais. Contrairement aux amygdales, elles ne sont pas visibles par la bouche sans l’utilisation d’instruments spéciaux. Les amygdales, elles, sont deux masses de tissu situées à l’arrière et de chaque côté de la gorge.
Les amygdales et les végétations sont placées de façon stratégique à l’entrée des voies respiratoires où elles réagissent aux agents infectieux. Elles combattent les bactéries et les virus et peuvent elles-mêmes devenir infectées. On croit qu’elles sont ainsi en mesure de développer des anticorps à ces attaquants et de contribuer à la réponse immunitaire du système pour résister à de futures infections.
Ce rôle est particulièrement utile dans les premières années de la vie, mais plus l’enfant vieillit, moins ce rôle devient important. Il ne semble pas exister d’évidence que les amygdales et les végétations soient importantes après l’âge de trois ans. Une étude récente, basée sur des épreuves de laboratoire et des examens de contrôle, a démontré que des enfants qui doivent subir la résection des amygdales et des végétations ne risquent aucune diminution de leur immunité future.
Le mythe populaire voulant que les amygdales et les végétations filtrent les bactéries que nous avalons et respirons comme un tamis de cuisine n’est pas fondé, car tout filtre pouvant arrêter les bactéries microscopiques ne permettrait pas le passage des aliments et rendrait alors l’alimentation impossible.
Comment le médecin peut-il vérifier les amygdales et les végétations ?
L’examen primaire afin d’évaluer les amygdales et les végétations comprend :
- l’histoire médicale,
- un examen physique,
- des cultures de bactéries,
- des radiographies,
- des tests sanguins,
- d’autres études sont également possibles.
Votre médecin fera l’histoire complète des problèmes d’oreilles, de nez et de gorge et effectuera un examen de la tête et du cou. L’examen du nez et de la gorge peut être facilité par l’utilisation de petits miroirs ou d’instruments flexibles. Il vérifiera aussi s’il y a présence de ganglions dans le cou.
Les cultures sont importantes dans le diagnostic de certaines infections de la gorge, spécialement les infections à streptocoques. L’indication ou non de faire une culture dépend du jugement de votre médecin ainsi que de l’apparence de la gorge lors de l’examen. Les cultures pour d’autres bactéries et parfois pour les virus peuvent être prises mais sont rarement utilisées.
Les radiographies sont souvent utiles pour déterminer la dimension et la forme des végétations adénoïdes. Ces radiographies sont très sécuritaires.
Quelles maladies affectent les amygdales et les végétations ?
Chez l’enfant, les problèmes rencontrés le plus fréquemment sont les infections récidivantes (maux de gorge) et l’augmentation importante de volume (causant des troubles de respiration et de déglutition). Chez l’adulte, les infections récidivantes des amygdales peuvent également se présenter comme des abcès péri-amygdaliens, des amygdalites chroniques et des infections localisées dans les cryptes des amygdales qui produisent une mauvaise haleine et des dépôts blanchâtres. On peut également rencontrer des tumeurs dans les amygdales, mais elles sont rares.
Quand devrais-je consulter mon médecin ?
Vous devriez consulter votre médecin lorsque vous ou votre enfant souffrez de symptômes dus à des infections et / ou une hypertrophie des amygdales et des végétations qui se manifestent par des maux de gorge à répétition, de la fièvre, des frissons, une mauvaise haleine, une obstruction nasale ou un écoulement nasal postérieur, des infections aux oreilles à répétition, une respiration buccale, des ronflements, des troubles du sommeil, ou encore des arrêts de la respiration durant le sommeil.
Comment traiter les maladies reliées aux amygdales et aux végétations ?
Les infections sont traitées d’abord à l’aide d’antibiotiques, principalement celles dues aux streptocoques.
L’exérèse des amygdales et / ou des végétations adénoïdiennes peut être recommandée chez certains enfants et adultes. Les deux principales indications de cette chirurgie sont : 1) les infections à répétition en dépit des traitements d’antibiotiques ; 2) les difficultés respiratoires secondaires à une hypertrophie des amygdales et / ou des végétations. L’obstruction respiratoire causera des ronflements et des troubles du sommeil qui conduisent à des somnolences diurnes chez les adultes et à une hyperactivité chez l’enfant. Certains orthodontistes croient qu’une respiration buccale chronique, suite à une hypertrophie des amygdales et des végétations, cause une malformation du visage et un mauvais alignement des dents.
L’infection chronique des amygdales et des végétations peut aussi affecter des structures voisines comme la trompe d’Eustache, canal situé entre l’arrière du nez et l’oreille moyenne. Cette atteinte peut mener à des infections fréquentes ou chroniques de l’oreille associées à des douleurs à l’oreille ainsi qu’à une perte de l’audition.
Chez l’adulte, la suspicion d’un cancer ou d’une tumeur est une des raisons pouvant amener la résection de l’amygdale.
Chez certains patients, spécialement ceux atteints de mononucléose infectieuse, l’hypertrophie peut devenir sévère au point d’obstruer les voies respiratoires. Chez ces patients, le traitement à la cortisone est parfois utile.
Comment doit-on préparer le patient pour la chirurgie ?
Lorsque votre médecin décide de la nécessité de pratiquer une exérèse des amygdales et des végétations, vous devez vous préparer à l’opération. Chez l’enfant, les parents doivent discuter ouvertement avec celui-ci de ses impressions face à la chirurgie et le rassurer fortement. On doit dire à l’enfant qu’il s’agit d’une intervention suite à laquelle il devrait être malade beaucoup moins souvent ; les parents doivent accompagner l’enfant le plus possible avant et après l’opération. L’enfant doit être au courant qu’il aura mal à la gorge après la chirurgie, ses maux de gorge devant durer quelques jours. Il doit être rassuré sur le fait que la chirurgie n’enlève rien d’important et qu’elle ne changera pas son apparence.
Pendant les deux semaines précédant la chirurgie, il est conseillé que le patient ne prenne pas d’aspirine ou autre médication contenant de l’aspirine. Il est très important d’aviser le médecin de tout emploi de médicaments ou s’il y a eu dans la famille des problèmes reliés à l’anesthésie. Le chirurgien doit aussi s’informer si le patient présente des problèmes de saignement, dans le cas d’une patiente si elle est enceinte, ou si il y a eu prise de cortisone dans l’année qui précède l’intervention.
Habituellement, le patient ne doit rien avaler à partir de minuit ; aucun liquide ou solide. Cette restriction s’applique également à mâcher de la gomme, se rincer la bouche, sucer des pastilles ou se brosser les dents. Si le patient ne suit pas ces instructions, l’opération peut être remise, car il est dangereux d’endormir un patient avec du liquide ou du solide dans l’estomac.
Des prises de sang et un examen d’urine sont habituellement demandés avant la chirurgie. À son arrivée à l’hôpital, le patient sera dirigé vers une chambre ou une salle où on le préparera pour la chirurgie. À l’arrivée à la salle d’opération, le patient et sa famille rencontreront peut-être l’anesthésiste pour répondre à certaines questions. Le patient sera par la suite amené à la salle d’opération et endormi. Des solutés sont habituellement donnés pendant la chirurgie. Après l’opération, le patient passe par la salle de réveil et dès que ses signes vitaux sont stables et qu’il est suffisamment conscient, il est retourné à sa chambre. Plusieurs patients peuvent quitter l’hôpital dans la journée de l’intervention chirurgicale, cependant il peut être nécessaire de garder certains sous surveillance pour vingt-quatre heures. La durée du séjour à l’hôpital est variable selon chaque patient. Votre médecin assurera les soins pré et post-opératoires et répondra à toutes vos questions sur le sujet.
Qu’est-ce qui peut arriver après la chirurgie ?
Plusieurs manifestations post-opératoires peuvent se présenter : problèmes de déglutition, vomissements, fièvre, douleurs à la gorge et à l’oreille. Elles ne sont pas rares et peuvent toutes se présenter chez le même patient. Rarement un saignement post-opératoire surviendra ; dans ce cas cependant, on doit en aviser immédiatement le médecin. Il ne faut pas craindre de demander à votre médecin toute question qui vous vient à l’esprit, car il est là pour vous aider.
Cancer de la bouche
La cavité orale ou buccale (bouche) est définie comme la région qui s’étend des lèvres jusqu’à la jonction entre la portion dure et molle du palais. Elle inclut les lèvres, la portion interne des joues, les gencives, la langue, le palais dur ainsi que la portion se trouvant sous la langue (plancher buccal).
La majorité des cancers de la région de la tête et du cou sont des cancers de la cavité orale. La très grande majorité des cancers de la cavité orale sont des “carcinomes épidermoïdes”. Les régions les plus communément touchées par ce cancer sont situées sous la langue ainsi que sur les rebords latéraux de la langue.
Les facteurs de risques principaux favorisant la formation de cancer de la bouche sont le tabagisme et la consommation excessive d’alcool. De plus, de nouvelles études tentent de clarifier le lien entre une infection virale et la formation de cancer oral. Le virus en question est le virus du papillome humain (VPH) qui est plus clairement associé avec le cancer de la gorge et le cancer du col de l’utérus.
Une lésion buccale qui ne guérit pas devrait faire l’objet d’une évaluation par un médecin. Ceci peut être le premier signe d’un cancer de la bouche. Cette ulcération peut être douloureuse, sanguinolente ou encore tout à fait asymptomatique. Elle peut aussi être accompagnée de douleur à l’oreille et de difficulté à manger. Un médecin ou encore un dentiste pourra alors référer le patient à un médecin spécialiste en otorhinolaryngologie (ORL) pour une évaluation ou une biopsie afin de préciser le diagnostic.
L’otorhinolaryngologiste (ORL) est l’expert des cancers de la tête et du cou. Il joue un rôle pivot dans le diagnostic, l’évaluation, le traitement et le suivi des patients atteints de cancers de la cavité orale. Il assure la coordination des tests et des traitements avec l’aide des autres spécialistes (radio-oncologues, oncologues, etc.) et tout autre intervenant qui a un rôle à jouer dans les soins de qualité.
Le traitement d’un cancer de la cavité orale dépend en grande partie de sa localisation et de son étendue. Une chirurgie seule peut être parfois suffisante pour traiter une petite tumeur. Dans la majorité des cas, toutefois, il faut aussi traiter les ganglions du cou : ceci s’appelle une dissection cervicale. De plus, le traitement pourra également nécessiter de la radiothérapie (avec ou sans chimiothérapie) selon les particularités de la tumeur.
Dans les cas de chirurgie, l’ORL doit réséquer (enlever) la tumeur avec une marge de tissus sains au pourtour. Afin de minimiser les séquelles de la chirurgie, notamment au niveau de la parole et de la déglutition (capacité à avaler), l’ORL peut avoir recours à une “reconstruction”. Il peut proposer de reconstruire la mâchoire, la joue ou tout autre organe à l’aide de tissus avoisinants ou provenant d’une autre partie du corps.
Le pronostic (ou chance de guérison) du cancer de la cavité orale dépend en grande part de l’étendue de la tumeur. Petite et bien localisée, une tumeur est plus facile à soigner qu’une autre tumeur plus extensive s’étant propagée aux ganglions du cou.
En conclusion, la prévention du cancer, par l’arrêt du tabac et l’usage avec modération de l’alcool, demeure certes une recommandation gagnante. Aussi, la pertinence de vaccins contre certains virus commence à se préciser. Toutefois, il est primordial de demeurer vigilant et de consulter rapidement son médecin pour toute lésion buccale qui ne guérit pas. L’ORL devient alors un allié incontournable dans le combat contre le cancer de la cavité buccale.
Pathologies des glandes salivaires
Les pathologies des glandes salivaires sont multiples et se subdivisent en deux principales catégories soient les problèmes non-néoplasiques (infections, pathologies inflammatoires ou encore problèmes liés aux conduits salivaires) et les néoplasies (tumeurs) bénignes (non cancéreuses) et malignes (correspondant à différentes sortes de cancer). Les pathologies affectent trois glandes salivaires principales : la glande parotide (devant l’oreille et dans la joue), la glande sous-maxillaire (sous la mâchoire) et la glande (sous la langue).
Les cas les plus fréquents rencontrés en cabinet ORL sont attribuables aux problèmes des conduits salivaires et principalement des calculs (sialolithiase) qui se forment dans les conduits salivaires et viennent bloquer le flux de salive vers la bouche. Ce cause une accumulation de salive, particulièrement lors d’un repas, quand le flux de salive s’accélère. Par conséquent, la glande salivaire enfle, de façon non douloureuse toutefois, et le problème se résorbe de lui-même dans un intervalle d’une demi-heure à trois heures.
Dans près de 90% des cas, la sialolithiase atteint la glande sous-maxillaire. Elle peut aussi se manifester auprès de la glande parotide. On dit souvent que les calculs sont solitaires puisque les lithiases bilatérales sont rares et surviennent dans seulement 2% des cas. Par contre, le nombre de pierres est multiple dans 25% des cas.
La nature des tumeurs qui affectent les différentes glandes salivaires varient selon la largeur de la glande. En général, les glandes les plus larges sont plus souvent affectées par des tumeurs bénignes. Cette affirmation est soutenue par des statistiques voulant que 80% des néoplasies qui concernent la parotide, la plus large des glandes, soient de nature bénigne. Pour la glande sous-maxillaire, les tumeurs sont bénignes dans 50% des cas et malignes dans 50 % des cas. Finalement, dans la glande et les autres glandes mineures dans le plancher de la bouche et à travers les surfaces de la bouche, la tendance est plutôt vers des tumeurs cancéreuses.
Les causes de ces pathologies demeurent imprécises. Contrairement aux autres tumeurs dans la région de la tête et du cou qui sont largement dues à la cigarette et l’alcool, les tumeurs des glandes salivaires n’ont pas de facteur prédisposant connu, hormis peut-être un traitement de radiothérapie à faible dose dans le passé. Les personnes qui ont reçu ce traitement peuvent développer une tumeur, surtout à la glande thyroïde, et dans de rares cas aux glandes salivaires.
Diagnostic :
En général, ce qui amène les patients vers une consultation en ORL est la présence d’une masse au niveau des glandes ou une histoire de sialolithiase caractérisée par une enflure momentanée au moment des repas. Cela dit, qu’il s’agisse d’une pathologie non-néoplasique ou encore d’une tumeur bénigne ou maligne le procédé diagnostic passe d’abord par une attention particulière au récit du patient qui pointe souvent vers un diagnostic particulier. L’auscultation, avec un doigt intra-buccal, permet aussi de compléter le diagnostic en décelant la présence d’une pierre dans le conduit ou d’une masse près des glandes. Dans ce dernier cas, un prélèvement à l’aiguille est effectué pour fins d’analyse.
Bien que l’analyse n’identifie pas une pathologie à 100%, elle indique en revanche, les investigations appropriées. Dans le cas d’une masse persistante, un scan de la région de la glande et du cou est généralement recommandé pour examiner les caractéristiques radiologiques de la glande elle-même, identifier les tumeurs qui s’y trouvent ou encore les ganglions suspicieux.
Certains facteurs suggèrent une pathologie cancéreuse : des ganglions enflés, une progression rapide de la tumeur, l’affectation du nerf facial, l’invasion de la peau et des autres tissus. S’ils sont présents, ces facteurs sont jugés inquiétants et pointent vers une tumeur maligne.
Une masse près des glandes salivaires peut suggérer un processus infectieux ou une tumeur (bénigne ou maligne). Dans le cas d’une infection, l’évolution d’une masse prend quelques jours. La région de la glande est douloureuse ce qui peut limiter l’ouverture de la bouche. La peau dans la région de la glande affectée est rouge et peut occasionnellement être accompagnée de fièvre. À l’opposé, une tumeur est sans douleur, ne cause pas de fièvre et évolue au cours de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Aussi, lorsque la tumeur a déjà dépassé les limites de la glande, il arrive que la peau qui couvre la glande soit affectée. Le cancer peut aussi avoir des effets sur les ganglions situés dans le cou qui deviennent élargis. Finalement, une tumeur peut entraîner une paralysie d’une ou plusieurs branches du nerf facial, contrôlant les mouvements du visage et l’expression, puisque ce nerf passe à travers la glande parotide et une des branches est adjacente à la glande sous-maxillaire.
Traitement
Le traitement varie selon les pathologies. Pour ce qui est des pierres dans les conduits salivaires, l’approche se veut conservatrice et comprend des massages répétés de la glande. Des mesures qui augmentent la production de salive par la glande et son flux à travers les conduits sont aussi suggérées. Celles-ci incluent sucer sur un bonbon dur ou un citron. L’augmentation du flux salivaire peut donc faire passer la pierre si elle est petite (analogue aux calculs rénaux qui peuvent passer sans intervention si le patient boit beaucoup d’eau).
Si le problème persiste et/ou récidive une infection peut s’installer. Le traitement approprié est alors un antibiotique. Dans le cas d’infections récidivantes sans cause évidente, une investigation des pathologies qui causent une faiblesse du système immunitaire est justifiée. Celles-ci incluent le VIH, un diabète mal contrôlé ou un patient qui prend de la cortisone suite à une transplantation, arthrite ou pour suppresser le système immunitaire.
Dans les cas de répétition des symptômes d’obstruction par un calcul, il existe différentes options chirurgicales, incluant une sialectomie (ouvrir le conduit salivaire pour en extraire la pierre) ou une exérèse complète de la glande (la glande sous-maxillaire est généralement affectée par ce problème).
En ce qui concerne les tumeurs bénignes, certaines présentent un risque de transformation cancéreuse. Ce risque, quoique minime (1/1000 pour certaines des tumeurs) nécessite une exérèse de la glande qui comme toute chirurgie comporte des risques. Un des risques est une blessure au nerf facial, responsable pour l’animation et l’expression faciale. Ce nerf, comme précisé ci-dessus passe à travers la glande parotide et côtoie la glande sous-maxillaire. Les chances d’affecter le nerf sont minimes, mais présentes.
Dans tous les cas de tumeurs bénignes, lorsque l’ablation est pratiquée, elle est réalisée avec une “marge” de tissu pour essayer de minimiser les chances de récidive. Les tumeurs ont tendance à être locales, mais possèdent des projections semblables à de petits doigts microscopiques qui s’étendent au-delà de la glande. Cela dit, si l’opération est complète et avec une marge de tissu suffisante, les risques de récidive sont de 1 à 3 %.
Pour les tumeurs malignes, tout dépend de la radiologie et du type de cancer. L’approche suggère aussi d’enlever la tumeur, mais avec une marge de tissu plus importante puisque les cancers se propagent différemment. Selon la propagation, il peut aussi être indiqué de procéder à l’ablation des ganglions au niveau du cou qui peuvent être affectés. Selon la pathologie particulière du cancer, une radiothérapie post-opératoire peut être nécessaire.
Les facteurs les plus important pouvant augmenter le risque de récidive suite à l’ablation d’une tumeur maligne sont: le succès de la chirurgie et donc l’ablation complète de la tumeur, le type de cancer et son stage (propagation, degré d’évolution). Si la tumeur est plus propagée ou s’il s’agit une tumeur plus agressive, le risque de récidive après la chirurgie est plus élevé. L’échec d’une ablation complète entraîne forcément une récidive. De plus, il arrive que malgré la chirurgie et la radiothérapie, certaines tumeurs demeurent actives. En somme, tout est fonction de la nature du cancer, de sa propagation, de son stade d’évolution et de la réussite de la chirurgie.