Éliminer la congestion nasale pour mieux respirer

Mal banal lorsque passager, le nez bouché, s’il l’est constamment, peut devenir embêtant. Si ses causes varient souvent en fonction de l’âge, il est généralement possible d’y remédier.

L’hypertrophie des adénoïdes constitue la raison la plus fréquente d’obstruction nasale, de respiration buccale et de ronflements chez les moins de douze ans. Faisant partie du système immunitaire, cette structure similaire aux amygdales, située derrière le nez, au-dessus du palais, présente un volume excessif chez certains enfants. Cela ne cause cependant pas de congestion nasale chez tous les bambins, qui n’ont donc pas tous besoin d’une intervention chirurgicale. Celle-ci représente une importante proportion des chirurgies qui se pratiquent chez l’enfant, bien qu’elle soit moins répandue qu’il y a une vingtaine d’années, alors qu’il était presque normal de se faire enlever les amygdales et les adénoïdes.

Ceux qui doivent respirer la bouche ouverte le jour, même en mangeant, et dont le sommeil est rendu inconfortable ont évidemment avantage à subir l’exérèse des adénoïdes car, comme il s’agit d’un problème mécanique, les médicaments ne sont d’aucun secours. Toutefois, si un petit ronflement demeure le seul désagrément observé, mieux vaut laisser le temps faire son œuvre. Les adénoïdes régressent en effet spontanément dès le début de l’adolescence pour la grande majorité.

Les enfants se font opérer, en moyenne, entre l’âge de trois et cinq ans. Intervention d’un jour réalisée sous anesthésie générale, l’exérèse des adénoïdes ne requiert aucune précaution, sinon d’éviter les médicaments risquant d’affecter la coagulation (l’aspirine, par exemple). Dans le cas où l’enfant serait grippé, elle serait reportée afin d’éviter les complications.

Concrètement, l’oto-rhino-laryngologiste passe (par la bouche) un petit instrument tranchant sur la région des adénoïdes, comme s’il prenait une fourchette pour râper du chou-fleur cuit. Il applique ensuite un petit tampon pour contrôler le saignement, qui cesse de lui-même. Même si l’enfant n’a pas souffert d’amygdalites à répétition, on peut proposer aux parents de procéder en même temps à l’amygdalectomie. De fait, l’hypertrophie des amygdales, souvent concomitante à celle des adénoïdes, contribue largement au problème d’obstruction nasale.

La douleur suivant l’opération ressemble à un mal de gorge provoqué par une grippe. Habituellement, l’enfant s’absente de l’école quelques jours et reprend ses activités assez rapidement.

Les problèmes d’allergies peuvent également être responsables de la congestion nasale. Ils sont néanmoins plus significatifs chez les adultes.

Des médicaments fort utiles

Lorsqu’on soupçonne un problème d’allergie, un bilan allergique pourra confirmer le diagnostic. Les allergies saisonnières, aux pollens et aux acariens, sont les plus communément à l’origine d’obstruction nasale. Si l’on ne décide pas d’entreprendre une immunothérapie, des médicaments peuvent s’avérer fort utiles.

Un vaporisateur nasal, à base de corticostéroïdes, procurera un effet anti-inflammatoire et réduira les sécrétions. Utilisé quotidiennement en période de pointe, il diminue beaucoup les symptômes. Par ailleurs, il pourrait en résulter, à la longue, une sécheresse nasale, accompagnée de petits saignements, qui peuvent toutefois être soulagés par des lubrifiants nasaux. Hormis l’inconfort que certains ressentent lors de l’application du médicament, il s’agit du seul effet secondaire observé.

Quant à la crainte des effets indésirables de la cortisone, elle est dorénavant injustifiée, parce que les nouveaux vaporisateurs ont une biodisponibilité très diminuée. Cela signifie que le pourcentage du médicament qui entre en circulation dans le système est vraiment négligeable. Il n’en demeure pas moins que l’on ne recommande pas un vaporisateur nasal à une femme enceinte.

L’usage d’antihistaminiques complète le traitement. Les antihistaminiques topiques (vaporisateur nasal ou gouttes ophtalmologiques), pris périodiquement, ont l’avantage de ne pas avoir d’effets systémiques, comme la somnolence. Ceux-ci seraient malgré tout moins importants avec les plus récents comprimés d’antihistaminiques, pris en permanence.

Le nez bouché peut également être une manifestation de la polypose nasale. L’hypertrophie de la muqueuse sinusale déborde alors dans le nez et forme des petites masses de chair qu’on appelle des polypes. En outre, une perte partielle ou complète de l’odorat, empêchant de sentir et de goûter les aliments, est associée à la polypose nasale.

Chez l’enfant, on doit d’abord éliminer la possibilité de la fibrose kystique du pancréas. Chez l’adulte, la polypose nasale, l’asthme et l’intolérance à l’aspirine vont souvent ensemble: c’est la triade de Vidal, du nom de celui qui l’a découvert.

Un vaporisateur nasal peut, à long terme, faire diminuer le volume des polypes, mais rarement les faire disparaître complètement. Des comprimés de cortisone peuvent aussi être pris périodiquement. Les patients se contentent rarement de ce traitement et optent généralement pour la solution ultime: la chirurgie endoscopique des sinus. Celle-ci permet non seulement de réséquer le polype au niveau du nez, mais d’en retirer la racine à l’intérieur des cavités sinusales.

Malheureusement, la polypose nasale étant une pathologie chronique, elle peut récidiver chez certains patients. Un suivi bisannuel ainsi que l’usage d’un vaporisateur nasal à base de corticostéroïdes permet de diminuer les récidives.

Des origines mécaniques

L’adulte peut lui aussi souffrir d’une hypertrophie des adénoïdes, notamment à la suite d’une mononucléose. Dans ce cas, elles régressent spontanément.

Une petite déviation du cartilage intérieur du nez, c’est-à-dire de la cloison nasale, apparue à la naissance ou suite à un traumatisme cause parfois de l’obstruction nasale. Cette déformation peut se corriger chirurgicalement. La congestion nasale peut aussi s’expliquer par une hypertrophie des cornets (structures qui réchauffent et humidifient l’air qu’on respire). Congénitale, secondaire à des allergies ou encore à une irritation causée par la cigarette ou d’autres produits chimiques industriels, elle peut se contrôler à long terme par l’usage de cortisone. Lorsque la médication ne suffit pas ou lorsque cela fatigue trop le patient, un oto-rhino-laryngologiste peut procéder à un amenuisement des cornets.

La chirurgie de la cloison nasale ou des cornets peut avoir pour complication une infection au niveau du nez, à cause du pansement qu’on place pour empêcher le saignement. De légers saignements peuvent également survenir, s’il y a rupture d’un vaisseau sanguin à la suite d’un effort.

Enfin, l’obstruction nasale peut être la conséquence de l’usage abusif de médicament tel les décongestionnants utilisés à long terme ou de la cocaïne. Cette substance crée un effet vasoconstricteur, pouvant entraîner un phénomène de rhinite sèche, avec des croûtes et une hypertrophie secondaire de la muqueuse, voire une perforation de la cloison nasale.

Dépliant Hygiène nasale – Version française

Dépliant Hygiène nasale – Version anglaise

Réalisation:
Dre Marie-Claude Quintal, ORL
Dre Marianne Arsenault, résidente

Recommandé par le CHU – Sainte-Justine, Montréal

 

La chirurgie plastique du nez, la rhinoplastie, consiste à changer la forme du nez, le plus souvent pour des raisons esthétiques. Certaines rhinoplasties sont par ailleurs pratiquées pour corriger des déformations secondaires ou un traumatisme, il s’agit de remodeler le nez d’un patient après un accident. L’intervention peut également avoir un but fonctionnel et servir à corriger un problème respiratoire.

La rhinoplastie ne date pas d’hier. Déjà, dans l’Antiquité, on essayait de corriger la morphologie du nez. On mettait des plâtres sur l’appendice nasal et on appliquait des pressions. Il y avait toutes sortes de choses qui se faisaient avec plus ou moins de succès.

Ceci a beaucoup évolué au cours du dernier siècle, surtout au cours des 50 dernières années, grâce à des techniques chirurgicales plus appropriées. La rhinoplastie n’a cessé de se raffiner. Il est aujourd’hui possible d’obtenir des résultats très naturels, beaucoup plus que durant les années 1970, où les nez opérés avaient l’air refaits.

Il ne s’agit pas de faire un petit nez à tout prix, mais de faire un nez qui cadre bien dans le visage et qui montre de belles lignes esthétiques. Si la pointe est tombante, le but de la rhinoplastie sera de la remonter et de la placer dans un bon rapport avec la lèvre et avec le reste du visage. S’il y a une bosse, son exérèse peut être la solution. L’objectif est de donner une forme agréable et plaisante à l’oeil.

C’est une chirurgie qui se réalise sous anesthésie locale ou générale, dépendant de la préférence du chirurgien et du patient. La chirurgie se fait par de petites incisions intra-nasales donc non visibles. Dans les cas plus compliqués ou selon la préférence du chirurgien, une incision est pratiquée sous le nez (rhinoplastie externe ou ouverte). Les incisions servent à visualiser le squelette osseux et cartilagineux du nez, de façon à enlever les portions excédentaires du nez, s’il est trop gros, ou de changer la position de certaines portions si elles sont mauvaises.

Les contre-indications sont rares et dépendent surtout de l’état de santé du patient. Il est évident qu’un patient dont l’état de santé est précaire n’est pas un bon candidat pour la chirurgie. Évidemment, une personne prenant des anti-coagulants ne pourra pas être opérée sans avoir cessé ses anticoagulants. Il n’est pas indiqué non plus de procéder à une rhinoplastie chez un patient atteint d’un cancer au niveau du visage, de la peau ou du nez. Par contre, lorsque le cancer est guéri, on peut effectuer une rhinoplastie de reconstruction. Les maladies inflammatoires, comme le Crohn, sont des contre-indications relatives, mais pas absolues.

Certains médecins rencontrent le patient à deux reprises avant de procéder à la rhinoplastie. Lors de la première rencontre, il est question de la chirurgie. Le spécialiste (un oto-rhino-laryngologiste ou un chirurgien plasticien) évalue le patient et discute avec lui de ses attentes.

Le patient doit être en mesure d’identifier ce qui ne lui plaît pas dans son nez, quand il se regarde de face et de profil. Une vue d’ensemble est nécessaire: le nez doit être évalué en tenant compte du visage du patient et il peut y avoir d’autres problèmes, comme un menton fuyant qui donne l’aspect d’un nez qui est beaucoup plus gros. Peut-être faudra-t-il intervenir à un autre niveau.

Le spécialiste analyse la situation et expose comment il entend opérer. Des photos de nez refaits qui ressemblaient à celui du patient lui seront montrées afin qu’il ait une idée du résultat qu’il est possible d’obtenir. Il doit alors indiquer si cela est satisfaisant pour lui. Des simulations sur ordinateur peuvent également lui être montrées, mais ces résultats ne sont pas nécessairement reproductibles en chirurgie.

Il faut toujours s’attarder à l’état psychologique des gens qui viennent pour une rhinoplastie, car certains n’ont pas des attentes réalistes. Ces personnes ne seront jamais satisfaites, peu importe les interventions qu’elles subiront.

La deuxième rencontre a pour but de laisser le temps au patient de mûrir sa décision et de vérifier le sérieux de sa démarche. Est-il convaincu qu’il veut se faire opérer? Le médecin profite aussi de cette seconde visite afin d’avoir une meilleure idée de la personnalité du patient ainsi que des objectifs qu’il recherche ou le médecin peut référer le patient en psychiatrie ou en psychologie s’il a des doutes au niveau de son affect.

Préparation et suivi

Avant l’intervention, le patient doit être à jeun à partir de minuit. La rhinoplastie prend environ deux heures. Après, le patient porte une attelle pour environ une semaine. L’attelle est retirée par le chirurgien après une semaine et le nez enfle alors un peu. Les contusions autour des yeux (oeil au beurre noir), qui affligent les patients à des degrés variables, disparaissent au bout de deux semaines. Le résultat continue à évoluer pendant une période d’un an. Le gros de l’oedème diminue en deux mois et, par la suite, les changements sont plus subtils

Cette chirurgie n’est pas douloureuse, parce que le nez n’est pas une structure mobile. En revanche, les enflures peuvent être désagréables. Il est important de ne pas toucher au pansement et de ne pas le mouiller durant la période post-opératoire. Comme on doit calculer de 7 à 10 jours avec le pansement et deux semaines pour la résorption des bleus, le patient doit prévoir un congé d’environ deux semaines.

Certaines précautions sont à prendre durant la période post-opératoire. Le patient doit éviter le soleil pendant six mois, c’est-à-dire qu’il doit appliquer une protection solaire totale pour prévenir le développement de rougeurs (téléangiectasies). L’exposition à des froids intenses est également à proscrire. Il est impératif que le patient mette un cache-nez, car la peau de son appendice nasal a été décollée et se trouve ainsi moins bien protégée contre les engelures. Le patient ne doit pas non plus porter de lunettes; cela causerait une pression sur les os qui ont été fracturés.

Les saignements ainsi que les infections font partie des complications possibles. Certains patients se retrouvent avec une déformation résiduelle, c’est-à-dire un résultat qui n’est pas optimal. À ce moment-là, on est obligé de faire une retouche, ce qui survient dans 4% à 5% des cas. Évidemment, plus une intervention est compliquée, plus les risques d’avoir à faire une retouche sont élevés. Toute retouche devrait être faite un an après la dernière intervention. D’autre part, il est possible d’agir sur une autre zone du visage au bout de deux mois.

La rhinoplastie n’entraîne aucune séquelle au niveau des sinus. Cependant, certains patients peuvent par la suite, mais de façon temporaire, souffrir d’obstructions nasales. Cela est dû au fait que les os du nez ont été fracturés et que la pyramide a été rapetissée. Néanmoins, le côté fonctionnel peut être travaillé en même temps que le côté esthétique. Généralement, lorsque le médecin procède à une chirurgie, il en profite pour évaluer s’il y a une déviation septale ou une hypertrophie des cornets. Il peut régler ce problème en même temps qu’il améliore l’apparence du nez.

Dans les cas post-traumatiques et fonctionnels, la rhinoplastie est remboursée par la Régie de l’assurance maladie du Québec.

Si vous avez récemment souffert d’un rhume, même le plus banal, vous étiez à risque pour développer une sinusite. La sinusite est, en quelque sorte, une prolongation d’un rhume. Mais bien qu’elle soit la plupart du temps inoffensive, la sinusite peut entraîner des complications graves. Elle peut même devenir chronique et nécessiter une intervention chirurgicale.

Les sinus sont des cavités creusées dans l’os du visage, situées de chaque côté du nez. Ils communiquent avec le nez par de petits passages, les ostia. Les parois des sinus sont recouvertes d’épithélium, une membrane similaire à celle que l’on retrouve dans le nez. L’épithélium agit comme barrière. Il produit du mucus qui est propulsé à travers les ostia jusque dans le nez où il est évacué. Malgré l’avancement de la science, les spécialistes ignorent encore le rôle exact des sinus. Certains croient qu’ils protègent les structures internes de la tête contre les changements brusques de température.

Lors d’un rhume ou d’une allergie, il se produit une inflammation de la muqueuse qui bloque les ostia et gène le drainage des sinus. Tous les rhumes s’accompagnent de cette inflammation. Cela entraîne une accumulation de sécrétion à l’intérieur des sinus qui accentue la congestion nasale. L’adulte moyen fait ce genre d’infections deux ou trois fois par année. Chez les enfants, elles sont plus fréquentes puisqu’ils sont plus exposés au virus.

Chez environ une personne enrhumée sur 200, les sinus seront pris d’assaut par des bactéries qui vont les obstruer davantage. C’est ce que l’on appelle une sinusite aiguë. Des douleurs localisées autour du nez et au front apparaissent. Ces douleurs se manifestent surtout lorsqu’on fait un effort ou que l’on penche la tête vers le bas. Le nez se bouche et les sécrétions nasales passent de blanchâtres à jaunâtres ou verdâtres. Les enfants sont plus exposés à la sinusite.

L’adulte moyen fait 2,3 infections virales par année du tractus respiratoire supérieur, les enfants le double (5 ou 6). Les enfants à la garderie et qui font des allergies ont plus de risques que les autres.

De manière générale, ces symptômes disparaissent au bout de cinq ou sept jours lorsqu’ils sont traités. On peut les soulager en utilisant des produits disponibles en pharmacie. Habituellement, les décongestionnants, les inhalations de vapeur et l’injection d’eau salée, sont efficaces et viendront à bout de la sinusite. Les personnes qui ont des troubles cardiaques ou qui ont une hypertrophie de la prostate doivent se méfier des décongestionnants oraux.

Si les symptômes persistent au-delà de sept jours et résistent aux traitements de base, il est important d’aller consulter un médecin. Ce dernier pourra alors prescrire, si nécessaire, un antibiotique de faible puissance. Dans la plupart des cas, l’antibiothérapie guérira la maladie. Plus rarement, les symptômes persisteront et nécessiteront la prise d’un deuxième antibiotique plus puissant. Chez les patients souffrant d’allergies, le médecin pourra prescrire un corticostéroïde topique en inhalation (vaporisateur nasal) pour aider à réduire l’enflure et minimiser la durée de la sinusite.

Parfois, les traitements antibiotiques s’avèrent inefficaces pour venir à bout de la sinusite. Il faut alors suspecter une sinusite chronique. Le diagnostic de la sinusite chronique se fera au moyen de l’examen des sécrétions, d’une endoscopie (une mini caméra introduite par le nez) qui permettra au médecin de visualiser les fosses nasales et de détecter la présence de sécrétions et par le biais d’une radiographie spécialisée, la tomographie axiale par ordinateur (CT scan ou TACO). L’oto-rhino-laryngologiste décidera du traitement requis selon les résultats.

Quant la sinusite chronique ne répond pas aux traitements médicaux, il faut alors recourir à la chirurgie des sinus. À l’aide d’un appareil endoscopique (télescope) similaire à celui utilisé pour l’examen du nez, le médecin spécialiste ira débloquer les ouvertures. Cette intervention permet de rétablir la ventilation et le drainage des sinus. Elle peut parfois même être réalisée sous anesthésie locale et la convalescence est usuellement peu prolongée.

Résumé : Bien que la sinusite soit habituellement une maladie banale, il ne faut pas croire qu’elle soit inoffensive. Une sinusite non traitée peut entraîner des complications graves comme des maux de tête chroniques, une méningite ou des troubles neurologiques.

L’oto-rhino-laryngologiste est le spécialiste qui a les qualifications pour évaluer et traiter les problèmes sinusaux.