Le cancer du larynx, une maladie de fumeur

Touchant presque exclusivement les fumeurs, le cancer du larynx tue toutefois moins que le cancer du poumon. Le cancer du larynx peut néanmoins laisser des séquelles importantes et les récidives sont possibles surtout si le patient continue à fumer.

Bien que la première cause de cette maladie grave soit le tabagisme, l’alcoolisme peut également contribuer au développement de tumeurs, notamment au niveau du larynx supra-glottique. C’est pourquoi l’oto-rhino-laryngologiste s’affaire d’abord à dresser l’historique du cas lorsqu’un patient se plaint que sa voix a changé dernièrement, d’une douleur dans la gorge irradiant jusqu’à l’oreille, ou encore d’une difficulté à respirer. Ces symptômes sonnent l’alarme assez rapidement pour permettre une intervention efficace. La détection plutôt rapide des cancers du larynx s’explique par le fait qu’une minime lésion de la corde vocale peut changer le timbre de la voix. Malheureusement, certains refusent d’être à l’écoute de ces signes et développent des symptômes plus graves tels que la respiration bruyante («stridor») ou difficile («dyspnée») qui nécessitent une attention médicale urgente.

Quand l’oto-rhino-laryngologiste soupçonne un cancer du larynx, il procède d’abord à un examen physique de base de la bouche, du larynx (par miroir) et du cou (par palpation). Suit généralement une rhino-pharyngoscopie (RPL), c’est-à-dire une investigation réalisée à l’aide d’une petite caméra introduite par le nez. D’une durée de 30 secondes, cet examen peut être fait avec ou sans anesthésie locale. Différentes lésions (polypes, nodules, leucoplasies ou plaques blanches) peuvent être vues. S’il y a toute lésion rouge surélevée ou ulcérée, une laryngoscopie, sous anesthésie générale, s’ajoute au processus diagnostique.

Traitements

La suite des événements dépend du stade de développement du cancer. Quand la tumeur n’atteint qu’une seule corde vocale, la dépasse légèrement ou même la paralyse, il est encore temps d’avoir recours à la radiothérapie. Par contre, lorsqu’elle traverse le larynx, s’insinuant dans les cartilages, une laryngectomie totale (la résection chirurgicale du larynx), devient nécessaire. L’étendue de la tumeur et l’état des ganglions déterminent si l’on doit ensuite procéder à la radiothérapie.

Pour un patient dont le cancer n’est pas trop avancé, il faut compter de 30 à 35 séances de radiothérapie d’environ une heure et demie chacune, donnée tous les jours de semaine, pour venir à bout de la tumeur. Une sécheresse permanente de la bouche et de la gorge constitue le principal effet secondaire, étant donné que les radiations brûlent les glandes salivaires en même temps que l’indésirable. Le patient peut avoir plus de difficulté à avaler et sa voix peut sonner plus sèche, rocailleuse. Pour palier ce désagrément, un médicament, le Salagen, peut augmenter la production de salive. Ce médicament engendre cependant certains effets secondaires indésirables et n’est pas recommandé chez les patients souffrant de maladies cardiaques. De la salive artificielle, c’est-à-dire de l’eau additionnée de glycérine, en vente libre dans les pharmacies, représente une alternative de soulagement. Par ailleurs, des problèmes de glande thyroïdienne peuvent survenir à long terme et requièrent occasionnellement un soutien médical sous forme de comprimés (Synthroid).

Les effets secondaires varient d’un patient à l’autre et dépendent des doses de radiothérapie administrées ainsi que de l’étendue de la tumeur. Généralement, les effets indésirables (fatigue et brûlure de la gorge) débutent à la quatrième semaine de traitement et persistent de deux à six mois après. La durée de ces effets secondaires détermine le retour au travail.

Prenant près de trois heures, la laryngectomie requiert quant à elle un temps de récupération plus long. Le patient ne pouvant pas manger pendant 10 à 14 jours, il doit demeurer hospitalisé pour être alimenté grâce à un tube placé dans son nez. Cela lui prendra de deux à quatre semaines à se remettre, à moins qu’il ne doive en plus recevoir de la radiothérapie, laquelle est administrée six semaines après la chirurgie.

Le laryngectomisé doit réapprendre à parler puisqu’il ne possède plus l’organe de la voix. Différentes avenues s’ouvrent à lui. Dans tous les cas, un orthophoniste l’accompagnera dans sa démarche, qui s’échelonnera sur un an.

S’il n’a jamais eu de radiothérapie, le chirurgien peut laisser un petit trou au niveau de sa gorge, pour y placer un implant. Celui-ci doit être remplacé tous les quatre à six mois car la voix qu’il émet devient moins claire, plus «baveuse», en raison des champignons qui ont tendance à proliférer. Pour minimiser le phénomène, si les changements de prothèses deviennent trop fréquents, le médecin peut prescrire un anti-mycotique.

Le patient a aussi la possibilité de se servir de sa voix œsophagienne. Il s’agit cependant d’une technique difficile à maîtriser, exigeant un apprentissage soutenu par un orthophoniste. Pour parler avec la voix œsophagienne, il faut utiliser l’air qui circule dans le tube digestif afin de produire des sons, de la même manière qu’on éructe.

Enfin, il existe des larynx électroniques, qui sont en fait de petits dispositifs ressemblant à une paille que l’on met dans la bouche et qui projettent un son modifié par les mouvements des lèvres et de la langue.

Pour prévenir les récidives de cancer, l’oto-rhino-laryngologiste répète la rhino-pharyngoscopie tous les deux mois durant les six premiers mois après le traitement. Si le patient continue à fumer et à boire (de l’alcool), il augmente les risques de voir la maladie resurgir. Quand la douleur revient ou quand apparaît une bosse dans le cou, il est très probable que ce soit à cause du cancer. L’espérance de vie est proportionnelle au contrôle de la maladie.

D’une incidence inférieure à 1%, le cancer du larynx touche plus fréquemment les hommes de 50 à 70 ans, ayant beaucoup fumé. Comme l’usage du tabac est plus répandu qu’autrefois chez les femmes, elles sont de plus en plus à risque.

Pouvant survenir à la naissance ou à n’importe quel âge, les masses cervicales chez l’enfant commandent une intervention médicale afin de prévenir des complications potentiellement fâcheuses. Toute tuméfaction au niveau du cou mérite une évaluation d’un oto-rhino-laryngologiste, qui pourra en identifier la cause, parfois de concert avec une équipe multidisciplinaire, et indiquer la voie à suivre.

Différents types de masses cervicales sont congénitales. Par exemple, un bébé peut naître avec un torticolis, à cause d’une bosse très dure, située sur le trajet du muscle sterno-cléido-mastoidien, muscle qui part de la pointe de l’oreille et qui longe tout le cou. Ce torticolis peut être si important que le nouveau-né en a la tête penchée et qu’il est impossible de la redresser. La physiothérapie et des massages répétés peuvent l’aider à guérir et à faire résorber la bosse. Il arrive cependant qu’un torticolis congénital laisse une asymétrie du crâne et qu’on ait besoin d’avoir recours à la chirurgie pour relâcher le muscle.

Lorsqu’on observe une masse violacée dans le visage ou dans le cou de l’enfant, il s’agit le plus souvent d’un hémangiome, un problème d’origine vasculaire complètement indolore. Celui-ci peut continuer à se développer jusqu’à ce que l’enfant atteigne l’âge de deux ans, après quoi il peut régresser et disparaître totalement, de manière spontanée. Tant que la masse demeure externe, ce n’est pas très grave, hormis sur le plan esthétique. Par contre, des problèmes fonctionnels de déglutition, de respiration, de vision ou d’audition peuvent se manifester si une partie de la masse vient s’appuyer sur un organe vital. C’est pourquoi une évaluation globale, effectuée par divers spécialistes, s’avère souvent nécessaire dans les cas d’hémangiomes. En phase de prolifération, l’équipe multi-disciplinaire peut envisager un traitement au Propranolone (ß-bloqueur non spécifique) durant plusieurs semaines ou à la cortisone, par voie orale ou intraveineuse. Une embolisation artérielle, en d’autres mots une intervention radiologique visant à réduire l’apport sanguin vers l’hémangiome, peut être indiquée. Elle réduira le volume et la coloration de l’hémangiome. Pour les cas superficiels on peut avoir recours à des traitements au laser.

Quand une anomalie intervient dans le développement des canaux lymphatiques, l’enfant peut se retrouver, dès sa naissance ou souvent avant l’âge de deux ans, avec une très grosse masse souple, pleine de liquide, envahissant le cou ou la face et s’étendant parfois dans la cavité buccale. On les appelle des lymphangiomes. En raison de leur positionnement, la résection chirurgicale comporte d’importants risques d’atteinte des structures nerveuses. Rares sont les cas qui régressent spontanément. Ces kystes peuvent s’infecter et engendrer des abcès. La sclérothérapie constitue donc une option intéressante, puisqu’elle permet de boucher les canaux lymphatiques, un peu de la façon dont on traite les varices. Tout comme pour les hémangiomes, la science ignore à quoi attribuer les lymphangiomes.

Le kyste thyréoglosse, quoique d’origine congénitale et présent à la naissance, ne pourra être détecté qu’à la suite d’une infection des voies respiratoires. Ce kyste s’avère être un résidu embryonnaire du trajet de la glande thyroïde et se situe au milieu du cou. Des antibiotiques aident à en faire diminuer la taille, mais ne préviennent pas les récidives. Le problème, relativement fréquent, ne peut cependant se corriger que chirurgicalement. Les kystes branchiaux, d’autres résidus embryonnaires, parfois associés à des fistules sous forme de petits orifices cutanés, se situent dans les zones latérales du cou et s’enlèvent aussi au moyen d’une chirurgie, qui peut s’avérer plus ou moins complexe à cause d’un trajet qui peut être profond et s’étendre jusqu’à la gorge.

D’autres masses cervicales sont d’origine inflammatoire. La mycobactérie atypique, par exemple, est une infection des ganglions qui touche un certain nombre d’enfants, le plus souvent vers un âge situé entre deux et cinq ans. Malgré leurs ganglions enflés, ces enfants se portent admirablement bien; cependant leurs ganglions vont finir par coller à la peau, devenir tout violacés et couler à travers la peau. Malheureusement, la mycobactérie atypique est méconnue de plusieurs médecins et les biopsies pratiquées dans un but diagnostique ne font qu’allonger le temps de guérison. Le microbe de la mycobactérie atypique ressemble à celui de la tuberculose sans partager pour autant sa gravité. Un traitement à la Clarithromycine de longue durée (plusieurs mois) pourrait être essayé et finir par guérir cette pathologie, à défaut de quoi la chirurgie reste le traitement curatif de cette pathologie.

Quelques virus, ceux de la rougeole, de la rubéole et de la varicelle, entre autres, causent parfois des tuméfactions ganglionnaires au niveau du cou. La mononucléose infectieuse, maladie fréquente des jeunes adolescents, provoque aussi un gonflement des ganglions et s’accompagne d’une amygdalite et d’une grande fatigue. Le repos et la patience sont les seules armes à offrir face à cette affection.

La maladie de la griffe du chat peut aussi être responsable d’une masse cervicale. Les symptômes apparaissent trois à dix jours après avoir été griffé par le félin. On préfère éviter les chirurgies pour ce genre de pathologie qu’on traite par des antibiotiques. La guérison ou l’involution de la masse peut prendre de deux à six mois.

Des fois, suite à un traitement dentaire, une personne peut développer des tuméfactions au niveau de la mâchoire ou du cou ; il s’agit en fait d’un abcès qui peut engendrer des fistules à cause d’un micro-organisme spécial appelé actinomycose. Il existe aussi d’autres situations où des adénopathies cervicales peuvent apparaître, telle la toxoplasmose qui est véhiculée par des viandes contaminées, ou les ganglions que l’on voit chez des enfants immuno-supprimés.

Enfin, certaines masses cervicales sont carrément des tumeurs. L’imagerie radiologique, telles l’échographie, la tomodensitométrie (Scanner) ou la résonance magnétique, permet de bien les visualiser et de les identifier. Certaines masses sont bénignes tels les kystes, lipomes et laryngocèles (une forme de hernie de la muqueuse du larynx). Il est beaucoup plus rare d’en voir des malignes, comme des lymphomes, qui par ailleurs frappent davantage les garçons que les filles, ou des tumeurs malignes qui prennent origine dans les muscles, les glandes salivaires ou l’os des mâchoires.

Écouter sa voix

Le chanteur de blues à la voix éraillée et la diva demeurant muette des jours avant une prestation témoignent tous deux d’une même réalité: la voix est un organe fragile. Ils ne sont cependant pas les seuls à pouvoir être affectés par des pathologies vocales bénignes. Les enseignants, les avocats, les entraîneurs sportifs, les gens qui travaillent dans les médias, la vente, le télé-marketing, et toutes les personnes qui utilisent leur voix de façon prolongée, voire excessive, sont aussi vulnérables à ce genre d’affections.

Survenant surtout chez les adultes, les pathologies vocales bénignes sont des lésions résultant de traumatismes ou d’inflammation dus à un usage abusif de la voix. Elles se traduisent par un changement dans la qualité de la voix ou par des extinctions de voix récurrentes. Par exemple, en fin de journée ou après des activités, la voix devient très rauque et elle le reste pendant plusieurs heures ou quelques jours. Au moindre signe de fatigue ou d’énervement, au moindre rhume, c’est l’extinction de voix pour deux ou trois jours, sinon une semaine.

De façon générale, ce ne sont toutefois pas des conditions douloureuses. Néanmoins, une personne souffrant d’une pathologie vocale bénigne se sent la gorge serrée, sèche, irritée et prend conscience de l’effort qu’elle doit mettre pour continuer à parler malgré sa voix rauque. Elle peut développer de l’inconfort musculaire au niveau de la gorge. Il est temps de penser à consulter un médecin, plus précisément un oto-rhino-laryngologiste, lorsqu’une extinction de voix se prolonge au-delà d’une semaine ou qu’elle se répète fréquemment.

Nodules, polypes, papillomes, etc.

Les pathologies vocales bénignes les plus communes sont les nodules. Il s’agit d’un épaississement de la surface de la corde vocale. On peut comparer cela à une ampoule à un pied qui, à la longue, devient comme de la corne. Les autres pathologies les plus courantes sont les polypes. C’est aussi un mécanisme de traumatisme, mais il s’agit cette fois d’une excroissance de liquide d’enflure ou de sang qui se transforme en une petite masse gélatineuse et pédonculée à la surface de la corde vocale. Il existe d’autres genres de polypes, qui surviennent chez les fumeurs invétérés. La nicotine et les produits du tabac causent une inflammation chronique sur les cordes vocales, qui deviennent boursouflées, parfois de façon permanente.

Les papillomes laryngés surviennent souvent chez des jeunes adultes et parfois même chez les enfants . Ce sont des lésions, ressemblant à des verrues, causées par une infection virale, qui n’est toutefois pas contagieuse. Il est important de bien les diagnostiquer, car il n’existe toujours pas de cure pour cette pathologie, qui nécessite des excisions répétitives avec le laser. Les patients doivent subir trois ou quatre interventions par an pendant plusieurs années avant d’en venir à bout et il demeure toujours un risque de récidive.

Une paralysie des cordes vocales, bien qu’elle puisse n’être que temporaire (plusieurs mois, voire un an), exige des investigations assez exhaustives afin de s’assurer qu’elle n’est pas secondaire à une autre lésion, neurologique par exemple. Communément, cela survient chez les personnes atteintes d’un cancer du poumon. Une inflammation du nerf peut également en être la cause. Dans le cas où le nerf aurait été sectionné, lors d’un accident ou d’une chirurgie, il n’y aura pas de guérison naturelle. Heureusement, pour ceux qui demeureraient avec une paralysie permanente, il existe de très bonnes techniques chirurgicales pour réhabiliter les problèmes de voix.

L’approche thérapeutique

Souvent les problèmes de voix sont multifactoriels. Des problèmes d’allergies ou de sinusites chroniques sous-jacents peuvent en être responsables, aussi vaut-il la peine de s’y attarder. Il faut aussi étudier le contexte de vie et de travail du patient. Par exemple, le manque d’humidité dans l’air de la maison ou du lieu de travail, la pollution atmosphérique, l’exposition à des produits chimiques ou à la poussière peuvent constituer des irritants pour les cordes vocales. Certains comportements humains peuvent également être en cause, tels le tabagisme et l’alcoolisme. Les excès d’alcool peuvent en effet causer des problèmes d’estomac. Il est classique que les gens souffrant de reflux gastriques présentent aussi de l’inflammation au niveau de la gorge.

Les pathologies vocales bénignes nécessitent rarement une chirurgie en première ligne, car elles pourraient guérir spontanément si la lésion est très petite. Il est préférable de bien suivre l’évolution de la pathologie, de faire de l’orthophonie (la physiothérapie du larynx et des cordes vocales) et de ré-évaluer la lésion. Les exceptions à cette approche sont: les lésions vocales qui sont très volumineuses (un gros polype vocal, par exemple) ou les papillomes. Dans le cas des papillomes laryngés, il n’est pas question d’attendre. Il faut procéder à la chirurgie rapidement étant donné le potentiel de croissance de ces lésions.

Après quelques mois d’orthophonie, si les nodules ne se résorbent pas complètement, il y a un rôle pour la chirurgie. Pour les polypes, la chirurgie est souvent indiquée plus rapidement que pour les nodules.

L’intervention consiste en une microchirurgie sur les cordes vocales, faite sous anesthésie générale, par voies naturelles. L’oto-rhino-laryngologiste utilise soit une instrumentation traditionnelle, comprenant de très petits bistouris et des pinces microscopiques, soit le rayon laser (au Co2) pour cautériser et pour des types d’excisions très précises. Il s’agit d’une chirurgie d’un jour (ambulatoire).

Il n’y a pas vraiment de douleur associée à la chirurgie, ni de dérangement dans tout le métabolisme. Pour la voix, une période de convalescence d’environ une semaine, durant laquelle le patient garde le silence, est néanmoins nécessaire, afin de favoriser la guérison précoce. Des anti-inflammatoires ou des antibiotiques peuvent aider la guérison.

De l’importance de la prévention

Une bonne hygiène de la voix est primordiale. Premièrement, il est important de boire beaucoup d’eau pour bien lubrifier la gorge et le mécanisme de la voix. Deuxièmement, il faut éviter les excès de café et d’alcool. Troisièmement, il peut être opportun d’humidifier notre environnement. Il ne faut pas abuser de sa voix. Lorsqu’elle est fatiguée, changée, il faut la reposer. Il ne faut pas persister à forcer sa voix par-dessus une laryngite ou une extinction de voix, ce serait comme continuer à marcher sur une cheville à laquelle on a une entorse.

Ceux qui doivent utiliser beaucoup leur voix dans le contexte de leur travail, comme les enseignants, devraient se taire quelques minutes chaque heure. De plus, ceux qui donnent des cours de deux ou trois heures dans des gymnases ou des amphithéâtres remplis d’une centaine d’élèves devraient utiliser un microphone. Les gens devraient apprendre à s’écouter, parce que leur voix leur dit qu’ils sont fatigués.

Qu’est-ce que le reflux gastro-laryngé ?

Votre salive et vos repas empruntent normalement l’œsophage pour se diriger vers l’estomac. Le reflux gastro-laryngé (RGL) correspond au passage anormal d’une partie du contenu gastrique en sens inverse, soit vers l’œsophage, le pharynx et le larynx. Cette condition ressemble au reflux gastro-oesophagien.

Le RGL est très fréquent dans la population occidentale adulte (environ 50 %). 60% des asthmatiques ont aussi un RGL. 50% des personnes avec toux chroniques et jusqu’à 80% des personnes avec sensation de boule dans la gorge (aussi nommé globus) souffrent de RGL. Cependant, la majorité des patients atteints de RGL souffre de symptômes mineurs et intermittents et ne consulte pas. Le RGL est souvent une affection chronique.

La cause du RGL est complexe mais correspond, pour l’essentiel, à une défaillance de la barrière anatomique (valve) située à la jonction de l’œsophage et de l’estomac.

Quels sont les symptômes et signes du RGL?

Parmi les symptômes des patients qui souffrent de RGL, un bon nombre sont semblables à ceux du reflux gastro-oesophagien ou de l’ulcère de l’estomac. L’irruption des sucs gastriques acides est à l’origine de signes cliniques témoignant de la brûlure des tissus. Les brûlures d’estomac s’accompagnent parfois d’une sensation de reflux d’acide dans la gorge ou même de goût amer dans la bouche. C’est ce qu’on appelle la régurgitation acide. Parfois cette sensation de reflux n’est pas consciemment ressentie : le RGL est souvent nommé « le reflux silencieux ».

Outre la douleur locale ressentie du fait de l’irritation des tissus et l’impression de corps étranger ou de boule dans la gorge, le RGL pourra entraîner une raucité ou une fatigue de la voix (appelée dysphonie) par une irritation du larynx. Parmi les autres symptômes révélateurs du RGL, mentionnons l’hypersalivation, la difficulté à avaler (ou dysphagie) et divers symptômes respiratoires très fréquent (enrouement, toux, asthme) qui perturbent parfois le sommeil.

L’examen oto-rhino-laryngologique (qui comprend une caméra flexible passée dans le nez) est souvent révélateur de RGL lorsque des manifestations au niveau de la gorge (du pharynx ou du larynx) sont présentes.

Le RGL qui persiste sans traitement peut être, après de nombreuses années, associé à une sténose de l’œsophage et même à une possibilité de cancer.

Voici quelques conseils utiles et mesures anti-reflux efficaces pour contrer le RGL:

Ce qu’il faut faire

• Dormir la tête de lit surélevée de 15 centimètres ou 6 pouces (ajouter une brique sous les pattes de la tête du lit ou un morceau de bois en coin sous le matelas).
• Perdre du poids (viser votre poids santé).
• Prendre de petits repas fréquents.
• Choisir des aliments maigres.
• Aviser votre médecin de votre médication habituelle, occasionnelle et de la prise de produits « naturels ».
• Boire 2 litres d’eau par jours.
• 40-50 % d’humidité dans la chambre.

Ce qu’il faut éviter

• Ne pas élever la tête simplement avec des oreillers (possible étranglement de l’œsophage et exacerbation des symptômes de reflux).
• Éviter les épices, le thé, le café, les boissons gazeuses, le vinaigre, les fruit acides et leur jus, les tomates, les oignons, l’ail, la menthe et le chocolat.
• Éviter alcool.
• Éviter les gros repas (surtout le soir) et les aliments gras ou frits.
• Éviter de manger le soir, au moins 2 heures avant de vous étendre ou de vous coucher.
• Éviter de se coucher immédiatement après un repas (sieste).
• Éviter les vêtements et les ceintures trop serrés.
• Cesser de fumer.
• Éviter certains médicaments : Théophylline, Anticalciques, Morphine et autres narcotiques, Benzodiazépines, Bêta bloqueurs, Dérivés nitrés et Anticholinergiques, AINS (qui irritent l’estomac).

Traitement

Le traitement initial comprend des mesures d’hygiène, des changements diététiques et une médication anti-acide. Le traitement prend souvent plusieurs mois. Lors du suivi, ce traitement pourra être arrêté par votre médecin s’il permet la disparition des symptômes. Dans les cas, fréquents, de récidives espacées des symptômes, vous pourrez être traité de façon intermittente. Par contre, des rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du traitement imposent un traitement d’entretien à long terme. La chirurgie est proposée après échec des traitements médicamenteux malgré un respect des mesures anti-reflux. La chirurgie sera proposée d’autant plus facilement que le sujet est jeune.

Stridor : un symptôme dérangeant

D’entrée de jeu, il importe de préciser que le stridor est un symptôme et non un diagnostic ou une maladie. Ce bruit de la respiration provient des voies de respiration supérieures et existe selon trois classifications : inspiratoire, expiratoire ou biphasique (à la fois inspiratoire et expiratoire).Associé à un nombre élevé de pathologies ou d’infections touchant principalement les enfants de moins de six ans, il peut se présenter de façon insidieuse ou chronique.

L’identification de la cause du stridor se fonde sur l’historique, l’observation et l’examen physique du patient. En identifiant le type de stridor, le spécialiste peut déterminer d’où vient la respiration bruyante et identifier l’origine de la lésion ou de l’infection. Un stridor inspiratoire indique généralement une lésion située dans la région du nez, du pharynx ou du larynx au-delà des cordes vocales. Le stridor expiratoire est plutôt causé par un problème intrathoracique, un problème trachéal ou provenant des bronches. Finalement, le stridor biphasique est associé à une lésion au niveau de la glotte ou encore en dessous des cordes vocales : la sous glotte.

Le stridor se manifeste surtout chez l’enfant en raison d’une obstruction partielle ou d’une ouverture trop petite à un certain endroit des voies respiratoires. On le relie à plusieurs causes bénignes structurelles, anatomiques ou infectieuses et on l’attribue aussi à certaines conditions congénitales.

Certains adultes peuvent aussi développer le stridor suite à diverses conditions infectieuses, de tumeurs bénignes ou malignes ou d’un traumatisme. Il arrive également que le stridor soit relié à un problème qui progresse depuis l’enfance.

Déterminer la cause du stridor

Pour identifier la cause du stridor, la catégorisation inspiratoire, expiratoire et biphasique révèle certaines pistes, mais d’autres éléments peuvent aider à préciser le diagnostic avant l’examen physique.

Parmi les indices recherchés par le spécialiste ORL, notons l’âge auquel a débuté le stridor et le moment où il se manifeste. S’agit-il d’un stridor présent dès la naissance (on songe alors à une dysfonction des cordes vocales, un web ou un kyste laryngé) ou a-t-il été précipité à la suite d’un événement (par exemple une intubation). Est-ce qu’il y a un moment qui précède l’apparition du stridor? Survient-il immédiatement après les boires, lorsque l’enfant pleure ou encore dans certaines positions? Est-ce que le stridor s’accompagne de reflux ou une toux chronique? Pouvons-nous noter la présence de fièvre, dysphonie, aphonie ou d’hypersalivation.

Dans 80% des cas, si le récit est suffisamment détaillé par le patient, le spécialiste ORL est en mesure d’identifier la source du problème. L’examen physique, incluant la vérification de l’oxygénation du patient, viendra fixer la gravité de l’état. Dans la plus part des cas, l’examen doit inclure une endoscopie flexible au niveau du nasopharynx et du larynx. S’il s’agit d’un stridor biphasique ou expiratoire, une bronchoscopie parfois combinée avec une endoscopie des broches sera réalisée sous anesthésie générale. Des investigations complémentaires peuvent aider à mieux préciser, confirmer ou supporter un diagnostique. Parmi ceux-ci, nous y retrouvons des tests sanguins, radiographies du cou et des poumons, études de l’œsophage et de l’acidité gastrique (Ph-métrie), tomodensitométrie ou IRM, études du sommeil (polysomnogramme).

Les maladies qui causent le stridor

Le stridor aigu peut être causé par toute sorte d’infections ou d’abcès dans la sphère ORL. Chez l’enfant, la croissance permet aux voies aériennes de se développer et de grandir ce qui explique une présence réduite de stridor chez les enfants de plus de six ans.

La bactérie Haemophilus influenzae, type b est aussi à l’origine de difficultés respiratoires pouvant conduire à une épiglottite : une infection grave de la gorge qui survient chez l’enfant provoquant un étouffement. Cela dit, avec les campagnes de vaccination contre l’influenza, l’incidence de ce type d’infection a été considérablement réduite.

Chez l’enfant âgé de six mois à 5 ans, le croup s’accompagne souvent d’un stridor aigu combiné à une toux aboyante s’amplifiant la nuit. Causé par l’inflammation des voies respiratoires supérieures (larynx ou cordes vocales et la trachée) le croup (laryngite striduleuse), est dû à une infection virale. Débutant typiquement avec un rhume, le croup évolue vers une toux sèche accompagnée d’une respiration stridente et rauque (le stridor). Le danger dépend de l’ampleur de l’inflammation des voies respiratoires supérieures, plus elles sont bloquées, plus l’enfant a de la difficulté à respirer. Le croup s’empire d’habitude pendant la nuit, dure 3-4 jours et se résorbe de lui-même.

L’aspiration accidentelle d’un corps étranger tel qu’un petit objet, un morceau de noix ou un bonbon, peut aussi entraîner un stridor aigu. Ceci est fréquent chez les enfants âgés de 1 à 2 ans. Habituellement, une histoire d’étouffement ou de toux précède le développement du stridor.

Le stridor peut également survenir après une réaction allergique. Une trentaine de minutes après avoir été exposé à un aliment allergique, un choc anaphylactique peut conduire au stridor. La voix devient rauque, le stridor se manifeste, il peut y avoir une congestion nasale, une sensation de picotement dans les yeux et une sensation que la gorge se serre.

Certains cancers comme les lymphomes se manifestent occasionnellement par un stridor aigu lorsqu’ils sont localisés dans la région tête et cou et ce, autant chez l’adulte que chez l’enfant. En fait, dans cette région, n’importe quelle masse extensible peut pousser assez rapidement et provoquer un stridor.

Si présent à la naissance, un stridor peut être dû à une dysfonction des cordes vocales, un web ou des kystes au larynx. Dans la période néonatale, la ‘laryngomalacie’ est la cause la plus fréquente de stridor chronique. Le stridor peut être exacerbé par certaines positions, les pleurs et les boires.

Certains patients peuvent avoir un rétrécissement de la région immédiatement sous leurs cordes vocales: une sténose sous-glottique. Ils présentent un stridor inspiratoire ou biphasique chronique. Cette condition peut être congénitale (présente à la naissance) ou acquise (suite à une intubation prolongée ou autres causes). Dans la région de la sous-glotte, nous pouvons aussi y retrouver des hémangiomes. Le stridor associé à cette condition devient plus marqué lorsque la lésion grossit.

Tant chez l’adulte que chez l’enfant, les papillomes, selon leurs localisations, peuvent occasionner un stridor. Le papillomavirus est un virus touchant la peau et les muqueuses ou encore les deux à la fois. Cette infection se traduit par la production de verrues, et des tumeurs malignes ou bénignes. Lorsque ces papillomes se trouvent dans l’ouverture du larynx, ceux-ci peuvent provoquer une dysphonie et un stridor chronique. Si ces lésions ne sont pas enlevées, le stridor peut progresser et une détresse respiratoire peut survenir.

Finalement, différentes causes physiologiques sont à l’origine du stridor dont la malformation de l’orifice supérieur du larynx, une trachée plus petite que la normale, les narines au fond du nez qui ne sont pas ouvertes, etc.

Comment aborder le stridor?

En raison des risques de complications associés, tout stridor doit être investigué et pris de façon sérieuse, et ce même si dans certains cas, le symptôme disparaît de lui-même à mesure que l’enfant grandit et que la croissance des voies respiratoires s’accentue.

Chez l’adulte, un patient qui présente un stridor chronique depuis quelques années doit aussi être pris au sérieux, même si ce cas semble nécessiter moins d’urgence.

Le stridor peu conduire à une rapide dégradation de l’état de santé. D’ailleurs, selon la forme de stridor présente chez le patient, le comportement du corps médical sera différent. Un patient atteint d’un stridor aigu dictera au personnel soignant des précautions plus importantes.

Ces précautions deviennent nécessaires puisque chez certains patients, le pronostic vital est en cause. On évitera de manipuler le patient qui sera plutôt redirigé vers une salle d’opération, où sera complété son examen physique. La gravité peut être attribuable à une obstruction qui limite beaucoup la pénétration de l’air vers les poumons, ce qui se manifeste par une aggravation de l’état respiratoire, une cyanose (une coloration bleu violet des muqueuses et de la peau) et enfin une somnolence.

Nodules, goitre et cancer de la thyroïde peuvent être traités avec succès
Située dans le bas du cou, la thyroïde se trouve centrée devant la trachée. En forme de papillon, elle est constituée de deux lobes reliés par un isthme.

Produisant l’hormone du «pep», la glande thyroïde se dérègle parfois. Lorsqu’il y a insuffisance de la sécrétion hormonale, on parle d’hypothyroïdie. La personne qui en est affectée est déprimée, frileuse et aura tendance à engraisser. Quand, au contraire, la glande produit trop, il s’agit d’hyperthyroïdie. Cela se traduit notamment par une hyperactivité. Dans les deux cas, un endocrinologue sera en mesure de diagnostiquer le problème et dans la majorité des cas de le traiter médicalement.

Fréquemment, on peut retrouver des masses au niveau de la glande, ce sont les nodules thyroïdiens. Ils peuvent être seul, nodule unique, ou multiples, goitre multi nodulaire. Normalement, les nodules n’ont pas d’effet sur le fonctionnement de la glande. Souvent le traitement des nodules impliquera une chirurgie qui entraînera une exérèse partielle ou complète de la glande thyroïde. Les oto-rhino-laryngologistes sont formés et qualifiés pour effectuer de telles chirurgies.

Les nodules et le goitre

Complètement asymptomatiques, les nodules thyroïdiens sont relativement fréquents. En fait, si on fait des échographies du cou à la population générale, on retrouvera un ou plusieurs nodules chez une personne sur deux, principalement les femmes. Mais comme souvent ces nodules ne mesurent pas plus de quelques millimètres, ils n’ont aucune importance clinique. Environ 5 à 10% des gens présentent des nodules palpables. Ceux-ci sont généralement découverts lors d’un examen annuel, effectué par le médecin de famille, ou par le patient lui-même qui se rase ou qui se met de la crème dans le cou.

Le nodule thyroïdien, dont on ignore les causes, se distingue d’une adénopathie ou d’une autre masse parce qu’il est mobile à la déglutition. La cytoponction constitue l’arme diagnostique de choix. Il s’agit d’un examen très rapide, consistant à insérer une aiguille sous la peau (après avoir réalisé une anesthésie locale) et à aspirer quelques cellules dans le but de les faire analyser.

Dans 85% des cas, la cytoponction fournira assez de cellules pour permettre de préciser le diagnostic. Parmi ces patients, une personne sur vingt aura la confirmation d’un cancer et devra se faire opérer et traiter. Trois personnes sur quatre se feront dire que le nodule est bénin, ne nécessiteront aucun traitement spécifique et seront suivies par leur médecin afin de s’assurer que le nodule n’augmente pas en taille avec le temps. Pour une personne sur cinq, la cytologie sera suspecte et nécessitera une biopsie chirurgicale qui consiste en l’ablation de la moitié de la glande afin de préciser la nature du nodule. Finalement, 15% de patients chez qui il est impossible d’avoir assez de cellules pour les classifier, malgré trois cytoponctions, le risque de cancer demeure à environ 10% et généralement une biopsie chirurgicale sera proposée pour préciser la nature du nodule, bénin ou malin.

L’échographie thyroïdienne sera utile pour les glandes augmentées de volume chez qui on est incapable de préciser si il existe ou non un nodule. Elle permet aussi de différencier les nodules liquidiens ou kystiques, toujours bénins, des nodules solides qui peuvent être malins. De plus, pour certains nodules difficilement individualisables, on effectuera la cytoponction sous échographie. Enfin, l’échographie peut être utilisée dans le suivi de certains nodules difficiles à mesurer lors de l’examen physique.

Certains patients présentent une augmentation diffuse de la glande ou goitre thyroïdien sans nodule. Si l’augmentation de la glande thyroïde du patient est telle qu’elle comprime sa trachée et son oesophage, lui occasionnant des problèmes fonctionnels (déglutition ou respiration difficile), il faudra aussi procéder à une chirurgie pour soulager les symptômes. Une thyroïdectomie totale est aussi nécessaire si l’on est incapable de contrôler médicalement un goitre toxique ou hyperthyroïdien.

Les cancers

Différentes sortes de cancers peuvent s’attaquer à la thyroïde. Les plus fréquents sont le carcinome papillaire, qui représente de 80% à 90% des cas et le carcinome folliculaire qui représente quant à lui 5% à 10% des cas. Ce sont des carcinomes différenciés de la thyroïde, où le cancer ressemble à du tissu thyroïdien plus ou moins normal. Ils ont un excellent pronostic, surtout chez les femmes âgées de 20 à 60 ans, qui ont un taux de guérison supérieur à 90-95%.

Deux autres cancers, très rares, comptent à eux deux pour moins de 5% des cas mais présentent un taux de guérison très faible. Le premier, le cancer médullaire de la thyroïde est d’incidence familiale, et le second, le cancer indifférencié de la thyroïde, entraîne la mort en moins de six mois.

Une biopsie chirurgicale ou hémithyroïdectomie s’impose pour les nodules suspects. L’oto-rhino-laryngologiste pratique une incision horizontale centrée sur la ligne médiane d’environ six centimètres au niveau du cartilage cricoïde (portion inférieure du cou). Si elle se révèle cancéreuse, on enlève l’autre moitié. De même, si des ganglions sont identifiés dans le cou, il faut les retirer; c’est ce qu’on appelle un évidement cervical.

Six semaines après une thyroïdectomie totale, l’hormone thyroïdienne n’est plus présente dans le sang et l’on administre une dose unique d’iode radioactif, qui brûlera les cellules thyroïdiennes cancéreuses et normales restantes. Ceci n’équivaut ni à une chimiothérapie ni à une radiothérapie et ne comporte pratiquement aucun effet secondaire. Le patient est ensuite examiné en médecine nucléaire, question de voir si l’iode radioactif n’aurait pas été capté ailleurs, par des métastases par exemple, qui n’auraient pas été détectables autrement.

Deux types de complications peuvent survenir lors d’une thyroïdectomie totale. Si l’on blesse l’un des nerfs récurrents laryngés, situés de chaque côté de la thyroïde, un problème de voix peut advenir, puisque chaque nerf fait bouger une des deux cordes vocales. Cela est très rare. Il est encore plus rare qu’on blesse les deux nerfs, mais, lorsque c’est le cas, cela entraîne des difficultés respiratoires pouvant entraîner une trachéotomie (trou pour respirer dans le bas du cou). Le deuxième type de complications, le plus courant, concerne les quatre parathyroïdes, les glandes qui contrôlent le taux de calcium dans le sang et qui sont accolées à la glande thyroïde . Dans 7% des cas, ces quatre petites glandes peuvent cesser de fonctionner de façon transitoire, quelques semaines à quelques mois. Les patients présentent alors une diminution transitoire du calcium dans le sang. Ils doivent donc prendre des suppléments de calcium et de vitamine D pour une certaine période de temps. Pour 2% des cas, cette hypocalcémie sera permanente.

Pour une hémithyroïdectomie, lorsqu’il n’y a pas de cancer, la convalescence dure deux à trois semaines. Elle dure environ deux mois pour une thyroïdectomie totale, étant donné que le patient devient hypothyroïdien après l’intervention et qu’on doit attendre d’avoir administré l’iode radioactif avant de prescrire un supplément thyroïdien, pilule qui remplacera l’hormone qui était produite par la glande et qui doit être prise une fois par jour, tous les jours .

Vivre sans sa glande thyroïde ne comporte aucun désagrément, si ce n’est de devoir absorber un supplément thyroïdien quotidiennement. Cela n’est toutefois pas réservé aux seules personnes ayant été opérées, puisque un pourcentage significatif de la population devient aux prises avec une glande thyroïdienne ne fonctionnant pas suffisamment avec l’âge.